Vodní záchranná službaUp oneČeský červený křížBexamedInstructorVZP Pastviny

Přihláška

Nejsou vyplněny povinné údaje

*povinný údaj

Souhlasím s tím, že mé osobní údaje uvedené v této přihlášce budou použity ve smyslu §5 odst. 2 zákona. 101/2000 Sb. pouze pro potřeby evidence v rámci výcvikového systému Seanomad z.s., současně prohlašuji, že netrpím žádnou infekční chorobou.

PROHLÁŠENÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU

Toto prohlášení obsahuje informace o případném riziku výuky a následné činnosti, k jakým zdravotním aspektům byste měli přihlížet. Toto prohlášení musíte vyplnit celé, včetně části o prodělaných nemocech, jinak se nebudete moci výcviku účastnit.

Pro účastníka výcviku:
účelem tohoto dotazníku je informovat vás o tom, zda byste se měl/a před výcvikem záchranáře podrobit lékařské prohlídce. Pokud se vás některé body týkaji, neznamená to, že byste nebyl/a způsobilý/á k záchranářské činnosti. Znamená to pouze, že byste se o tom měl/a poradit s lékařem. Každou řádku dotazníku, prosíme, na příslušném místě ZAŠKRTNĚTE na potvrzení toho, že jste informace v ní uvedené četl/a a že jste jim rozuměl/a. Pokud se vás některé níže uvedené body týkají, je ve vašem vlastním zájmu konzultovat svou účast v záchranářském výcviku s lékařem.

MĚLI BYSTE SE PORADIT S LÉKAŘEMM, POKUD JSTE NĚKDY MĚLI

ANONE
astma, trpěli dušností při dýchání nebo při fyzické námaze
jakékoliv onemocnění plic
pneumotorax
chirurgickou operaci plic nebo hrudníku
klaustrofobii nebo agorafobii (strach z uzavřených nebo naopak otevřených prostor)
epilepsii, mrtvici, křeče nebo užíváte léky jako prevenci proti nim
ztrátu vědomí nebo mdlobu (plná nebo částečná ztráta vědomí)
alergické reakce na vodu v bazénu
cukrovku
vysoký krevní tlak nebo užíváte léky na krevní tlak
srdeční onemocnění
onemocnění ucha, utrpěli ztrátu sluchu, problémy s rovnováhou
trombózu, problémy se srážlivostí krve
psychiatrické problémy

JSEM SI VĚDOM/A, ŽE NEJSEM ZPŮSOBILÍ/Á K ČINNOSTI, POKUD

ANONE
jsem nachlazený/á, mám chřipku, zánět dutin (sinusitidu)
jakékoliv problémy s dýcháním (např. bronchitidu, sennou rýmu apod.)
mám akutní migrénu nebo trpím bolestí hlavy
jsem prodělal/a v posledních 6 týdnech jakýkoliv chirurgický zákrok
jsem pod vlivem alkoholu, drog nebo léků ovlivňujících moji schopnost reagovat
mám horečku, trpím žaludeční nevolností, zvracením, průjmem apod.
mám problém s vyrovnáváním tlaku (praskání v uších)
mám akutní žaludeční vředy
jsem těhotná
POKUD BY VÁS COKOLIV Z UVEDENÉHO ČINILO NEZPŮSOBILÝM/OU K ABSOLVOVÁNÍ KURZU, ZAŠKRTNĚTE POLÍČKO "ANO" V TĚCHTO PŘÍPADECH JE POTOM NUTNÝ PÍSEMNÝ SOUHLAS VAŠEHO OŠETŘUJICÍHO LÉKAŘE.

Prohlašuji, že jsem na výše uvedené otázky odpověděl/a pravdivě.

Nejsou vyplněny povinné údaje
Škola pro záchranáře a potápěče HRADEC KRÁLOVÉ

Seanomad z.s.
Sídlo spolku: Pospíšilova 395/1 (Nová synagoga) 500 03 Hradec Králové.
KORESPONDENČNÍ A KONTAKTNÍ ADRESA: Jan Slezák, Eliščino nábřeží 375, 500 02 Hradec Králové

číslu účtu: 221084922/0600
info@seanomad.cz  / 730 891 930
spisová značka: L 10749 vedená u Krajského soudu v Hradci Králové 
identifikační číslo spolku: 05113580

 

Škola pro záchranáře a potápěče HRADEC KRÁLOVÉ